近日，在教科部的组织安排下，市三院心内科一病房成功举办了“一例栓塞患者的溯源之旅”内科大查房。

患者为一名53岁男性，突发右侧肢体无力及麻木5小时急诊就医，入院后经神经介入病房王迅主任给予积极溶栓，症状缓解，择期脑血管造影提示左、右侧颈内动脉起始段轻度狭窄。然而患者仍反复发作肢体活动障碍，一般30分钟后可自行缓解。原位栓塞的可能性不大，那么这位年轻患者的隐源性卒中的原因是什么？

盛强主治医师从常见心源性卒中病因中逐条分析，心房纤颤？心力衰竭？急性冠脉综合征？风湿性心脏病？感染性心内膜炎？但结合病史及一系列的辅助检查，上述猜测都被排除。

再次仔细询问病史，发现一条非常重要的线索，患者在剧烈咳嗽或者排便等增加胸腔压力的动作后容易出现肢体活动障碍，难道是卵圆孔未闭？马上进行了发泡实验检查。发现静息状态下（平卧位），未见栓子信号。Valsalva动作后（平卧位）却能看见大量栓子信号。说明发泡试验阳性--存在右向左的分流(潜在型，大分流量）。最后经食道超声及右心声学造影进一步确诊了卵圆孔未闭 。

发泡实验是一种医学检查实验，神经功能检测与调控治疗中心主任刘晓阳用生动的动画及诙谐的语言介绍了当受检者病人存在右向左分流时微泡可从右房直接进入左房，而不经过肺循环滤过，再从左房到左室进入主动脉，再从主动脉三个分支进入体循环，TCD装置就可以在脑部探测到微泡信号，并可根据微泡数量判断分流程度，TCD探测装置优于食道超声的最大特点是它可以通过非侵入的办法使病人轻松完成标准的Valsalva动作，Valsalva动作可使右心压力增加从而增加卵圆孔开放的机率和面积，所以Valsalva动作可使TCD的检查阳性率提高。

孙伟博士理论联系实际介绍了卵圆孔未闭，卵圆孔是胚胎时期心脏房间隔的一个生理性通道。出生后，随着左心房压力（ LAP）升高和肺动脉阻力降低，房间隔原发隔和继发隔相互靠近、融合，大多数人的卵圆孔在出生后一年内自行闭合，未能闭合者在房间隔中部形成一个潜在的通道，即 PFO。来源于全身静脉系统的栓子（包括血栓、空气栓、脂肪栓等）可通过 PFO 进入体循环，导致一系列临床症状，包括偏头痛、缺血性脑卒中、心肌梗死、外周血管栓塞、减压综合征等。卵圆孔未闭（PFO）是不明原因脑卒中、偏头痛、矛盾性栓塞等的病因之一。其发病率高，约1/4的成年人存在 PFO。目前，经食道超声心动图（TEE）结合右心声学造影（ASCE）及充分的激发试验是诊断卵圆孔未闭的金标准成像方式，但是该操作流程及诊断标准国内尚无统一标准。《卵圆孔未闭右心声学造影中国专家共识2022》的发布为规范TEE结合ASCE诊断PFO提供了借鉴。该患者存在矛盾栓塞，符合卵圆孔相关卒中经导管封堵适应症。

明确诊断后，心内科一病房手术团队为患者进行了卵圆孔封堵术，封堵后患者未再发作肢体活动障碍的等症状。

最后，心内科一病房主任孙旻总结了本例患者的临床诊疗思路，脑心同治，这是一例典型的栓塞在脑，根源在心的病例，强调了临床诊疗工作务必抽丝剥茧，尽量应用一元论的临床思维，理清思路，为患者解决问题。